Met behulp van onderstaande formulier kunt u zich inschrijven in onze apotheekhoudende huisartsenpraktijk. Voor ieder gezinslid moet u een nieuw formulier insturen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Medische Anamnese:
Gebruikt u medicijnen, zo ja, welke, sterkte, dosering?

*Indien u medicatie gebruikt, graag de eerste keer even melden bij de apothekersassistente met de originele verpakkingen van de medicatie. Dit om fouten te voorkomen.

Bent u voor medicijnen of andere stoffen overgevoelig? JaNee
Zo ja, waarvoor?
Allergie voor bijen- of wespensteken? JaNee
Heeft u een chronische ziekte:
NeeSuikerSchildklierHoge bloeddrukHart- vaatziekteEpilepsieAstmaLongemfyseemIets anders, namelijk:

Bent u wel eens geopereerd JaNee
Zo ja, Waaraan en wanneer?

datum

reden

datum

reden

datum

reden

datum

reden

Rookt u? JaNee Hoeveel sigaretten per dag?
Drinkt u? JaNee Hoeveel glazen per dag?
Gebruikt u drugs? JaNee Welke?

Komen er in uw familie ziekten voor?
GeenAstma/allergieënGewrichtsklachtenHoge bloeddrukHoog cholesterolSuikerziekteHartziektenStollingsstoornissenHoofdpijn/MigraineEpilepsieBeroertesSchildklierziekteTuberculoseLongziektenMaagzweerGalblaasproblemenLeverziektenNierziektenKankerPsychische ziektenAlcohol/DrugsmisbruikOverig, namelijk

Heeft u nog vragen of opmerkingen?

Ik geef toestemming mijn medische gegevens bij de vorige huisarts op te vragen.
Ja

Wij verzoeken u dit officiële toestemmingsformulier (voor het opvragen van uw medische gegevens) te downloaden, de gegevens in te vullen en in te leveren bij de assistente aan de balie. U kunt het formulier hier downloaden.

Ik heb bovenstaande naar waarheid ingevuld
Ja