Inschrijven

    Met behulp van onderstaande formulier kunt u zich inschrijven in onze apotheekhoudende huisartsenpraktijk. Voor ieder gezinslid moet u een nieuw formulier insturen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

    Persoonsgegevens:

    Inschrijfformulier :
    Inschrijfdatum
    Achternaam
    Meisjesnaam
    Voorletter(s)
    Roepnaam
    Geboortedatum
    Geslacht VrouwMan
    BSN
    Beroep
    Burgerlijke staat

    Adresgegevens:

    Straat en huisnummer
    Postcode en woonplaats
    Telefoonnummer
    Mobiele nummer
    E-mail

    Verzekeringsgegevens:

    Naam verzekeraar + uzovi code
    Polisnummer

    Vorige huisarts:

    Naam (huisarts)
    Adres + woonplaats
    Telefoonnummer

    Vorige apotheek:

    Naam (apotheek)
    Adres + woonplaats
    Telefoonnummer

    Medische Anamnese:
    Gebruikt u medicijnen, zo ja, welke, sterkte, dosering?

    *Indien u medicatie gebruikt, graag de eerste keer even melden bij de apothekersassistente met de originele verpakkingen van de medicatie. Dit om fouten te voorkomen.

    Bent u voor medicijnen of andere stoffen overgevoelig? JaNee
    Zo ja, waarvoor?
    Allergie voor bijen- of wespensteken? JaNee
    Heeft u een chronische ziekte:



    Bent u wel eens geopereerd JaNee
    Zo ja, Waaraan en wanneer?

    datum reden

    datum reden

    datum reden

    datum reden

    Rookt u? JaNee Hoeveel sigaretten per dag?
    Drinkt u? JaNee Hoeveel glazen per dag?
    Gebruikt u drugs? JaNee Welke?

    Komen er in uw familie ziekten voor?


    Heeft u nog vragen of opmerkingen?


    Ik geef toestemming mijn medische gegevens bij de vorige huisarts op te vragen.
    Ja

    Wij verzoeken u dit officiële toestemmingsformulier (voor het opvragen van uw medische gegevens) te downloaden, de gegevens in te vullen en in te leveren bij de assistente aan de balie. U kunt het formulier hier downloaden.

    Ik heb bovenstaande naar waarheid ingevuld
    Ja