Reisvaccinatie online |

U kunt een afspraak maken via de doktersassistente in Dwingeloo.

Wij verzoeken u onderstaand”intake formulier reizigers” van tevoren in te vullen.

* Vereiste informatie.

Naam *

Voorletters *

Geslacht *

Man

Vrouw

Gewicht (kg) *

Geboortedatum

Adres *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mail adres *

Vertrekdatum *

Bestemming (1) *

Verblijfsduur *

Voer hier het aantal dagen in waar u verblijft

Bestemming (2)

Indien van toepassing voert u hier uw tweede bestemming in.

Verblijfsduur

Reden reis *

Zakelijk

Vakantie

Overig

Verblijfsomstandigheden *

Primitief

Verzorgd / luxe

Soort reis *

Groepsreis

Individuele reis

Bent u al eerder gevaccineerd? *

Zo ja, welke vaccinaties

Hier kunt u aangeven waar u eerder voor gevaccineerd bent.

Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?

Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? *

Heeft u al eerder malariapillen gehad? *

Zo ja, welke malariapillen?

Lijdt u aan een ernstige ziekte? *

Bent u onder controle van een specialist? *

Heeft u last van depressie of psychische problemen? *

Heeft u Diabetes mellitus (suikerziekte)? *

Heeft u epilepsie? *

Heeft u hartziekten? *

Heeft u Hepatitis (geelzucht)? *

Heeft u HIV / Aids? *

Heeft u Longziekten? *

Maag-darmklachten of -operaties? *

Heeft u Nierziekten? *

Heeft u Psoriasis? *

Heeft u Stollingsstoornissen? *

Is uw milt verwijderd? *

Gebruikt u regelmatig medicijnen? *

Zo ja, welke medicijnen?

Gebruikt u de pil? *

Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens? *

Geeft u borstvoeding? *

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? *

Zo ja, voor welke medicijnen?

Bent u allergisch voor andere stoffen? *

Zo ja, voor welke stoffen?

Heeft u nog vragen of opmerkingen?